CQ1 診断法
CQ1-5 膵癌における細胞診，組織診の適応と意義は?
エビデンス
- 細胞診
1）- 超音波ガイド下穿刺吸引細胞診（US─FNA）およびCTガイド下穿刺吸引細胞診（CT─FNA）
US─FNAおよびCT─FNAの膵腫瘤性病変に対する膵癌診断の感度はそれぞれ74〜87％1）〜3）（レベルⅤ）および78〜98％4）〜7）（レベルⅤ）で，特異度はともに100％である。合併症は1.6〜4.9％に発生しており，そのほとんどが施行時の疼痛であり，その他に急性膵炎，迷走神経反射，囊胞出血，無症候性血腫などがある1）4）7）（レベルⅤ）。
US─FNAおよびCT─FNAの適応は画像診断で膵癌が疑われる膵腫瘤性病変であり，良悪性の鑑別を目的に施行される。非腫瘤病変に対しては感度は17％8）（レベルⅤ）と低下し，有用とはいえない。 - 2）
- 超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診（EUS─FNA）
EUS─FNAの膵腫瘤性病変に対する膵癌診断の感度は80〜97％，特異度は82〜100％である9）〜13）（レベルⅤ）。
合併症は1.2〜6.3％に発生しており，急性膵炎，誤嚥性肺炎，腹痛，消化管出血などを認めたが，重篤な合併症は認めていない11）〜15）（レベルⅤ）。
US─FNA，CT─FNAとの診断能の比較においてEUS─FNAの評価はまだ確定していないが，CT─FNA陰性例やUS，CTで捉えることが困難な病変に対する診断能ではEUS─FNAが優れている16）〜18）（レベルⅤ）。 - 3）
- その他
術中FNA19）（レベルⅤ），ERCP下細胞診20）21）（レベルⅤ），膵管ブラッシング細胞診20）（レベルⅤ），経口膵管内視鏡細胞診22）（レベルⅤ），PTBD下胆汁細胞診23）（レベルⅤ）などさまざまなアプローチによる細胞診が行われており，感度は53〜93％であるが，評価はまだ確定していない。
- 超音波ガイド下穿刺吸引細胞診（US─FNA）およびCTガイド下穿刺吸引細胞診（CT─FNA）
- 遺伝子検索
膵癌の診断において，採取された検体に対しK─ras遺伝子変異2）8）9）24）〜26）（レベルⅤ）の検索を加えることで感度が上昇し，診断能の向上に寄与すると考えられる。その他，MUC27）（レベルⅤ），p5320）28）（レベルⅤ）， 膵液テロメラーゼ活性29）（レベルⅤ），膵液中DNAのメチル化30）〜32）（レベルⅤ）などが診断に有用であるとの報告があるが，評価はまだ確定していない。
遺伝子診断の適応は検体量が少ない場合や細胞診陰性例において補助診断として有用である9）26）（レベルⅤ）。ただし，良性疾患においても陽性を示すことがあるため，その扱いに注意が必要である8）26）33）（レベルⅤ）。 - 最終病理診断
膵癌が疑われ膵切除を施行された症例でも，5〜10％は切除標本に膵癌が証明されず，炎症性疾患などであったという報告がある34）〜36）（レベルⅤ）。
膵腫瘍のなかには少ないながらも他臓器癌の転移もあり，化学療法など治療法が異なってくることがある。その場合，確定診断にEUS─FNAが有用という報告がある37）（レベルⅤ）。
明日への提言
種々の画像診断により膵癌と診断され切除された病変において良性疾患が5〜10％存在すること，膵癌患者に対する手術侵襲が大きいことを考慮すると，少なくとも画像診断で膵癌の診断に難渋する場合には，病理組織学的な確定診断を試みることが望ましい。組織採取に伴う偶発症も存在するが，その程度や頻度と手術侵襲を勘案すれば組織採取が勧められる。組織採取の方法はいくつか存在するが，患者の病態を考慮して最も安全で確実な方法を選択することが重要である。採取方法の優劣を示す明らかなエビデンスはないことより，組織採取の手段は患者および主治医によって決定されるべきである。遺伝子検索についてはいまだ研究段階であり今後の発展が期待される。
引用文献
- 1）
- Di Stasi M, Lencioni R, Solmi L, Magnolfi F, Caturelli E, De Sio I, Salmi A, Buscarini L. Ultrasound─guided fine needle biopsy of pancreatic masses：results of a multicenter study. Am J Gastroenterol 1998；93：1329─1333.
- 2）
- Mora J, Puig P, Boadas J, Urgell E, Montserrat E, Lerma E, Gonzalez─Sastre F, Lluis F, Farre A, Capella G. K─ras gene mutations in the diagnosis of fine─needle aspirates of pancreatic masses：prospective study using two techniques with different detection limits. Clin Chem 1998；44：2243─2248.
- 3）
- Zheng M, Liu LX, Zhu AL, Qi SY, Jiang HC, Xiao ZY. K─ras gene mutation in the diagnosis of ultrasound guided fine─needle biopsy of pancreatic masses. World J Gastroenterol2003；9：188─191.
- 4）
- Sperti C, Pasquali C, Di Prima F, Rugge M, Petrin P, Costantino V, Canton A, Pedrazzoli S. Percutaneous CT─guided fine needle aspiration cytology in the differentinal dignosis of pancreatic lesions. Ital J Gastroenterol 1994；26：126─131.
- 5）
- Evans DB, Frazier ML, Charnsangavej C, Katz RL, Larry L, Abbruzzese JL. Molecular diagnosis of exocrine pancreatic cancer using a percutaneous technique. Ann Surg Oncol 1996；3：241─246.
- 6）
- David O, Green L, Reddy V, Kluskens L, Bitterman P, Attal H, Prinz R, Gattuso P. Pancreatic masses：a multi─institutional study of 364 fine─needle aspiration biopsies with histopathologic correlation. Diagn Cytopathol 1998；19：423─427.
- 7）
- Zech CJ, Helmberger T, Wichmann MW, Holzknecht N, Diebold J, Reiser MF. Large core biopsy of the pancreas under CT fluoroscopy control：results and complications. J Comput Assist Tomogr 2002；26：743─749.
- 8）
- Urgell E, Puig P, Boadas J, Capella G, Queralto JM, Boluda R, Antonijuan A, Farre A, Lluis F, Gonzalez─Sastre F, Mora J. Prospective evaluation of the contribution of K─ras mutational analysis and CA19.9 measurement to cytological diagnosis in patients with clinical suspicion of pancreatic cancer. Eur J Cancer 2000；36：2069─2075.
- 9）
- Pellise M, Castells A, Gines A, Sole M, Mora J, Castellvi─Bel S, Rodriguez─Moranta F, Fernandez─Esparrach G, Llach J, Bordas JM, Navarro S, Pique JM. Clinical usefulness of KRAS mutational analysis in the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by means of endosonography─guided fine─needle aspiration biopsy. Aliment Phamacol Ther 2003；17：1299─1307.
- 10）
- Afify AM, al─Khafaji BM, Kim B, Scheiman JM. Endoscopic ultrasound─guided fine needle aspiration of the pancreas. Diagnostic utility and accuracy. Acta Cytol 2003；47：341─348.
- 11）
- Eloubeidi MA, Jhala D, Chhieng DC, Chen VK, Eltoum I, Vickers S, Mel Wilcox C, Jhala N. Yield of endoscopic ultrasound─guided fine─needle aspiration biopsy in patients with susupected pancreas carcinoma. Cancer 2003；99：285─292.
- 12）
- Eloubeidi MA, Chen VK, Eltoum IA, Jhala D, Chhieng DC, Jhala N, Vickers SM, Wilcox CM. Endoscopic ultrasound─guided fine needle aspiration biopsy of patients with suspected pancreatic cancer：diagnostic accuracy and acute and 30─day complications. Am J Gastroenterol 2003；98：2663─2668.
- 13）
- 松本学也，山雄健次，大橋計彦，越川卓，上山勇二，松浦昭，中村常哉，鈴木隆史，澤木明，原和生，福冨晃，馬場俊曉，大久保賢治，田中匡介，森山一郎，堤克嘉，福田浩介．膵疾患に対する超音波内視鏡下穿刺吸引法の有用性の検討．膵臓 2002；17：485─491.
- 14）
- O’Toole D, Palazzo L, Arotcarena R, Dancour A, Aubert A, Hammel P, Amaris J, Ruszniewski P. Assessment of complications of EUS─guided fine─needle aspiration. Gastrointest Endosc 2001；53：470─474.
- 15）
- Eloubeidi MA, Eloubeidi MA, Gress FG, Savides TJ, Wiersema MJ, Kochman ML, Ahmad NA, Ginsberg GG, Erickson RA, Dewitt J, Van Dam J, Nickl NJ, Levy MJ, Clain JE, Chak A, Sivak MV Jr, Wong R, Isenberg G, Scheiman JM, Bounds B, Kimmey MB, Saunders MD, Chang KJ, Sharma A, Nguyen P, Lee JG, Edmundowicz SA, Early D, Azar R, Etemad B, Chen YK, Waxman I, Shami V, Catalano MF, Wilcox CM. Acute pancreatitis after EUS─guided FNA of solid pancreatic masses：a pooled analysis from EUS centers in the United States. Gastrointest Endosc 2004：60：385─389.
- 16）
- Gress F, Gottlieb K, Sherman S, Lehman G. Endoscopic ultrasonography─guided fine─needle aspiration biopsy of suspected pancreatic cancer. Ann Intern Med 2001；134：459─464.
- 17）
- Qian X, Hecht JL. Pancreatic fine needle aspiration. A comparison of computed tomographic and endoscopic ultrasonographic guidance. Acta Cytol 2003；47：723─726.
- 18）
- Agarwal B, Abu─Hamda E, Molke KL, Correa AM, Ho L. Endoscopic ultrasound─guided fine needle aspiration and multidetector spiral CT in the diagnosis of pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2004；99：844─850.
- 19）
- Schramm H, Urban H, Arnold F, Penzlin G, Bosseckert H. Intrasurgical pancreas cytology. Pancreas 2002；24：210─214.
- 20）
- 伊藤正樹，石丸正平，藤井澄，土田明，花田敬士，平田学，岩尾年康，江口紀章，大石秀夫，平岡政隆，梶山梧朗．膵管ブラッシング細胞診およびp53染色の膵癌診断における有用性の検討．広島医 1995；47：1250─1251.
- 21）
- 中泉明彦．膵胆管系腫瘍の早期診断に細胞診は不可欠である．日臨細胞会九州会誌 2005：361─364.
- 22）
- 上原宏之，中泉明彦，竜田正晴，竹中明美，酒井範子，飯石浩康，大谷透，大東弘明，石川治．経口膵管内視鏡と膵管内視鏡下細胞診による膵上皮内癌の診断．成人病 1998；38：37─40.
- 23）
- 川井俊郎，藤井丈士，櫻井信司，鄭子文，久力権，海崎泰治，久保野幸子，本望一昌，栗原克己，斎藤建．膵癌に対するPTCD胆汁細胞診の陽性率に関与する因子について．日臨細胞会誌 1998；37：455─459.
- 24）
- Tada M, Komatsu Y, Kawabe T, Sasahira N, Isayama H, Toda N, Shiratori Y, Omata M. Quantitative analysis of K─ras gene mutation in pancreatic tissue obtained by endoscopic ultrasonography─guided fine needle aspiration：clinical utility for diagnosis of pancreatic tumor. Am J Gastroenterol 2002；97：2263─2270.
- 25）
- 山雄健次，大橋計彦，中村常哉，鈴木隆史，澤木明，原和生，大久保賢治，松本学也，森山一郎，田中匡介，松枝清，清水泰博，横井太紀雄，越川卓，上山勇二．EUS─FNABによる膵癌と腫瘤形成性膵炎の鑑別診断．消画像 2002；4：286─290.
- 26）
- 内田英二，恩田昌彦，中村慶春，井上松応，山村進，相本隆幸，丸山弘，横山滋彦，田尻孝，山下精彦，山口敏和，暁青．膵管内視鏡とK─ras癌遺伝子による膵癌の診断．消内視鏡の進歩 1997；50：116─120.
- 27）
- Chhieng DC, Benson E, Eltoum I, Eloubeidi MA, Jhala N, Jhala D, Siegal GP, Grizzle WE, Manne U. MUC1 and MUC2 expression in pancreatic ductal carcinoma obtained by fine─needle aspiration. Cancer 2003；99：365─371.
- 28）
- 山口泰志．膵液中p53癌抑制遺伝子変異の検出とその膵癌診断への応用に関する研究．金沢大十全医会雑誌 1997；106：533─544.
- 29）
- 上原宏之，中泉明彦，押川修，馬場都，竜田正晴，竹中明美．膵液テロメラーゼ活性検出による膵癌の診断（K─ras変異との比較）．成人病 2000；40：33─34.
- 30）
- Matsubayashi H, Canto M, Sato N, Klein A, Abe T, Yamashita K, Yeo CJ, Kalloo A, Hruban R, Goggins M. DNA methylation alterations in the pancreatic juice of patients with suspected pancreatic disease. Cancer Res 2006；66：1208─1217.
- 31）
- 渡邊弘之，大坪公士郎，岡田源作，毛利久雄，土山智也，澤武紀雄．膵液中のSARP2遺伝子のメチル化測定による膵癌診断へのアプローチ．胆と膵 2006；27：151─155.
- 32）
- 福嶋敬宜，向井清．血液，膵液などによる膵癌の分子生物学的診断の可能性．膵臓 2004；19：617─625.
- 33）
- 竹中明美，上原宏之，中泉明彦，岸上義彦，菅野康吉，岡田周市，竜田正晴．膵癌の診断における膵液K─ras点突然変異の意義─膵液細胞診所見との対比から─．日臨細胞会誌 1997；36：92─97.
- 34）
- Abraham SC, Wilentz RE, Yeo CJ, Sohn TA, Cameron JL, Boinott JK, Hruban RH. Pancreaticoduodenectomy （Whipple resections） in patients without malignancy；are they all ‘chronic pancreatitis’ ? Am J Surg Pathol 2003；27：110─120.
- 35）
- Smith CD, Behrns KE, van Heerden JA, Sarr MG. Radical pancreatoduodenectomy for misdiagnosed pancreatic mass. Br J Surg 1994；81：585─589.
- 36）
- van Gulik TM, Reeders JW, Bosma A, Moojen TM, Smits NJ, Allema JH, Rauws EA, Offerhaus GJ, Obertop H, Gouma DJ. Incidence and clinical findings of benign, inflammatory disease in patients resected for presumed pancreatic head cancer. Gastrointest Endosc 1997；46：417─423.
- 37）
- DeWitt J, Jowell P, LeBlanc J, McHenry L, McGreevy K, Cramer H, Volmar K, Sherman S, Gress F. EUS─guided FNA of pancreatic metastases：a multicenter experience. Gastrointest Endosc 2005；61：689─696.
検索式
- （1）
- 医学中央雑誌
- ①
- 検索年限 出版年2004／6／3〜2007／6／5
- ②
- 検索日 2007／6／5
- ③
- 検索式
- #1
- （膵臓腫瘍／TH or 膵臓腫瘍／AL）
- #2
- （膵臓腫瘍／TH or 膵臓癌／AL）
- #3
- （膵囊胞／TH or 膵囊胞／AL）
- #4
- （膵管癌／TH or 膵管癌／AL）
- #5
- ＃1 or ＃2 or ＃3 or ＃4
- #6
- （細胞診／TH or 細胞診／AL）
- #7
- （膵液／TH or 膵液／AL）
- #8
- （生検／TH or 生検／AL）
- #9
- （針生検／TH or 針生検／AL）
- #10
- （開腹術／TH or 開腹／AL）
- #11
- ＃6 or ＃7 or ＃8 or ＃9 or ＃10
- #12
- ＃5 and ＃11
- #13
- sh＝外科的療法
- #14
- ＃13 and （PT＝症例報告除く，会議録除く PDAT＝2004／6／3：／／）
- #15
- ＃14 not ＃13
- ④
- 検索件数100件
- （2）
- PubMed
- ①
- 検索年限 出版年2004／7／3〜2007／6／6
- ②
- 検索日 2007／6／6
- ③
- 検索式
- #1
- pancreatic neoplasms［MeSH］
- #2
- biopsy, needle［MeSH］
- #3
- biopsy, fine needle［MeSH］
- #4
- endosonography［MeSH］
- #5
- eus fna
- #6
- fludeoxyglucose f18［MeSH］
- #7
- cytodiagnosis［MeSH］
- #8
- pancreatic juice［MeSH］
- #9
- ct─guided
- #10
- eus─guided
- #11
- ＃2 or ＃3
- #12
- ＃9 or ＃10
- #13
- ＃4 or ＃5 or ＃6
- #14
- ＃11 or ＃12 or ＃13
- #15
- ＃7 and ＃8
- #16
- ＃7 and ＃14
- #17
- ＃15 or ＃16
- #18
- ＃1 and ＃17
- #19
- english［la］ or japanese［la］
- #20
- ＃18 and ＃19
- #21
- ＃19 and＃20 Limits：Clinical Trial, Meta─Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial
- #22
- ＃19 and＃20 Limits：Research Support, N I H, Extramural, Research Support, N I H, Intramural, Research Support, Non U S Gov’t, Research Support¥, U S Gov’t¥, Non P H S
- #23
- epidemiologic study characteristics［MeSH］
- #24
- ＃22 and ＃23
- #25
- ＃22 or ＃24
- #26
- ＃22 or ＃25 Limits：Entrez Date from 2004／7／3, Publication Date from 2004
- ④
- 検索件数19件
